Rituximab: El primer caso de "Tormenta de Citoquinas"
- Farmacotips
- 19 sept 2019
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En el siguiente caso clínico reportado en el 2017,, veremos una reacción adversa poco frecuente del Rituximab llamada: "Tormenta de Citoquinas" la cual es un aumento exagerado de niveles de IL-6 y de IL8 el cual provoca un Shock "sin causa etiologica" aparente. Se supone que estos casos de liberación excesiva de citoquinas es por el entrecruzamiento del rituximab con las células CD20+ y la lisis de estas, de igual forma, el reclutamiento de macrofagos per se produce un aumento de las citoquinas. Estos efectos se ven en mayor medida a pacientes expuestos a terapias antineoplasicas (Linfoma No Hodking) que en la utilización con patologías reumatológicas (Vasculitis Asociada a ANCA) como veremos en el siguiente caso que trata sobre una vasculitis asociada a pequeños vasos.
Resumen del caso
Paciente de sexo masculino de 81 años, entre sus antecedentes patológicos personales refiere: Neumonía usual intersticial, cardiopatías coronaria, enfermedad renal crónica II. Es diagnosticado con Vasculitis de pequeños vasos asociado a Anca luego de estudios por Artritis seronegativa como diagnostico presuntivo inicial. Por lo cual se decide iniciar terapia con ciclofosfamida oral la cual es retirada por presentar pancitopenia severa.
El paciente fue correctamente manejado, hasta que un día, los síntomas volvieron. Presentó parestesia extremidades inferiores, livedo reticularis (decoloración de la piel), y aumento progresivo de marcadores inflamatorios (VSG - PCR). Laboratorio presentó: elevación discreta de leucocitos, nitrógeno y colesterol total. El resto de valores normales. Luego de estas pruebas se decide inciar terapia preparatoria para rituximab metilprednisolona 125 mg y luego fue administrado el rituximab.
Pasaron 24 horas luego de la administración el paciente acude al servicio de urgencias presentado fiebre, hipertenso, desatorado, polipneico utilizando la musculatura accesoria para poder respirar. Lo que llama la atención es el cambio en los exámenes de laboratorio: Elevada proteína C reactiva. Gasometria: H 7,49; pO2 53 mmHg; HCO3 19 mEq/L; SatO2 91%; PaFi 254, lactato arterial 23 mmol, troponina 0,07 ng/mL, BNP 254 ug/l, creatinina 1,87 mg/dL, nitrógeno ureico 33 mg/dL. Lo interesante es la radiografía de tórax presentándose totalmente sin nuevas alteraciones que las antes descritas.
El paciente fue manejado con corticoides y grandes volúmenes para cargar la presión y restituir al pacientes sacándolo del shock. Todas las muestras de microbiología fueron negativas, previo al tratamiento y después del mismo con antibioticoterapia empírica y por supuesto ausencia de leucocitosis. Se decide realizar una TAC de tórax y esto es lo que encuentran: Nada. (ver imagen 1)
El paciente evoluciono bien, pero tuvo que ser retirado la terapia con Rituximab.
Si hubieses sido tu, ¿Te hubieses imaginado este caso?
Siempre es bueno investigar un poco más.
Javier J. Flores L
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